导读：由于抗生素耐药情况过于严重，目前就已经有近半术后患者无法使用普通抗生素。
《柳叶刀》的忧郁
近日，《柳叶刀》上的一篇文章对外科手术和癌症化疗术后预防性使用抗生素的情况进行了统计研究，指出抗生素耐药性对这些预防性用药效果的影响，由于抗生素耐药情况过于严重，目前就已经有近半术后患者无法使用普通抗生素。他们估计，术后预防性使用的抗生素若效力降低30%，则美国每年额外有约有12万患者术后出现意外感染（效力降低10%则会有4万患者术后出现意外感染，70%则导致27万感染），感染相关性死亡患者会有6300例（10%会有2100例，70%13120例）。长此以往，恐怕会最终导致所有术后患者和癌症化疗患者在抗生素使用上无药可用。
具体各种手术分别的预估值见Fig.1。
Fig.1四种不同抗生素效力下降情形下，每年各种类型手术（化疗）后额外发生的感染病例数
同时他们估计，氟喹诺酮的耐药每年会造成13120例（42%）前列腺活检的病人感染。因为前列腺活检感染一般为大肠杆菌造成的尿路感染，笔者查阅了CDDEP（CenterforDiseaseDynamics,Economics&Policy)上大肠杆菌对氟喹诺酮的耐药率地图，结果如Fig.2。
Fig.2E.Coli对氟喹诺酮的耐药率地图
从此图我们可以看到，这种耐药率在美加两国都是高于25%(分别为30%和27%)，其他有统计数据地区也普遍在10%以上，依照柳叶刀上的估计，将会对前列腺活检病人的术后感染情况极为不利。
全球抗生素耐药状况到底有多惨烈？
公众普遍有细菌耐药性逐渐增强的观念，自然也会推测出这种情况将极大增加各种术后感染的发生率。具体的细菌的耐药性情况又是如何的呢？笔者查阅了CDDEP发布的2015抗生素使用情况原文，发现形势十分的严峻。
接上面E.Coli对氟喹诺酮的耐药率地图，再贴一张CDDEP上查询到的美国E.Coli对各种抗生素耐药率变化趋势图（Fig.3），从图中我们可以清楚的看到E.Coli对各种抗生素的耐药率都在逐年增加，氨基青霉素的耐药率甚至已经达到50%以上。
Fig.3美国E.Coli对各种抗生素耐药率变化趋势图
1）MRSA
我们再逐一看一下几种常见细菌耐药情况，首先是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)（Fig.4），CDDEP统计，最近8年，MRSA在发达国家（美欧等）地的发生率有些许下降（美53%到44%，欧洲22%到18%），但是总体而言各大国的发生率都居高不下，俄国甚至在60%到79%之间，中国稍好，但也在20-39%之间。
Fig.4各国MRSA比例地图
2）其次是能产生超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌的比例情况（Fig.5）
Fig.5能产生超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌的比例地图
这些大肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶，从而灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗格兰阴性杆菌青霉素等抗生素，因而对多种抗生素具有耐受性。结合上图我们可以知道，美加等国这种细菌的百分比较低（14%和7%），但是在中国，这种细菌的比率在60%到79%之间（2011年71%）。
3）让我们再看看碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌的比率情况（Fig.6）。
Fig.6碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌的比例地图
碳青霉烯类抗生素通常作为最后的抗生素，也就是说一般在其他抗生素都没效的时候才使用，如果细菌对这种药物也耐受，后果将极其严重。在加欧等发达地区，碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌比例不高，但是在美国，2012年这种细菌的比率已经达到11%，而在我国，比率和美国类似，也在6-20%之间。引人侧目的是，印度这种细菌的比率逐年上升，从2008年的10%逐渐上升到了2014年恐怖的57%。
各种其他细菌的耐药性情况都很严重，具体可以参考CDDEP的耐药性地图。
4）中国目前的抗生素使用形势并不怎么乐观。
除了上述世界地图中各菌种的耐药情况外，抗生素的整体使用量也一直在上升。如下图Fig7。
Fig.7中国2000年至2010年抗生素使用统计数据
图中处于上半部分的黄线代表中国抗生素使用总量的变化趋势，从2006年起开始上升，2007年开始出现大幅度抬升。头孢菌素（下方方块红线）用量从2000年开始不断上升，2007年出现与总量吻合的上升趋势。这张图的统计数据值得重视，如果不遏制抗生素滥用，《柳叶刀》的忧郁也会成为中国医院的忧郁。
到底怎么解决这个问题？
耐药性的逐年上升是怎么造成的呢？CDDEP认为过去一些年抗生素耐药的发展是跟以下两个领域的不恰当使用密切相关：一是人类非处方用药或者在有替代方式的情况下仍然使用抗生素，二是畜牧业中普遍将抗生素当做生长促进剂使用。
在第一种情况中，病人在没有处方的情况下就能得到抗生素，可能存在过量用药、未达最佳剂量用药、症状稍有好转就停止治疗过程等不当行为，这些情况都对抗生素耐药性的产生有利。另一方面，也可能因为将抗生素作为改善卫生状况的手段使用而造成耐药性上升，这一情况特别多见于医院。
在畜牧业中，为了提高收益，养殖方式一般为密集养殖，这种方式意味着处于不佳的卫生条件下在有限空间大量养殖动物，并且经常在动物的整个生命过程中在它们的水中和食物中预防性低剂量使用抗生素。这种低剂量的使用没有医学上的正当理由，反而加速了细菌耐药性的产生。
针对上述两种情况，我们需要对症下药采取手段阻止抗生素耐药形式的进一步恶化。
首先，我们要规范人类抗生素使用，没有处方的情况下不要随意卖出抗生素，同时，也该在医生的指导下规范剂量、时间、种类使用抗生素。
其次，对于养殖业中的滥用抗生素，更是要严格禁止。欧洲在十年前颁布了禁止在养殖中将抗生素当做生长促进剂使用的法令，这也并未造成农民收入的减少。在中国、印度、巴西、南非等提供大量猪肉、鸡蛋、鱼类等国家颁布此种法令也很必要。
当然，开发新型抗生素，建立耐药性监测网等也是需要各国政府大力投入的，只有这样，才能跟上细菌耐药性增强的脚步，不被它们彻底击溃。
参考文献
Teillant A., Gandra S., Barter D., et al. Potential burden of antibiotic resistance on surgery and cancer chemotherapy antibiotic prophylaxis in the USA: a literature review and modelling study. www.thelancet.com/infection Published online October 16, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00270-4
CDDEP. The state of the world’s antibiotics 2015. 2015. http://cddep.org/publications/state_worlds_antibiotics_2015_executive_summary
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